Η κύρια μέθοδος θεραπείας των κιρσών (VV) παραμένει η χειρουργική. Σκοπός της επέμβασης είναι η εξάλειψη των συμπτωμάτων της νόσου (συμπεριλαμβανομένων των καλλυντικών ελαττωμάτων) και η πρόληψη της εξέλιξης των κιρσών των σαφηνών φλεβών. Σήμερα, καμία από τις υπάρχουσες χειρουργικές μεθόδους από μόνη της δεν πληροί όλες τις παθογενετικές αρχές της θεραπείας, οπότε η ανάγκη συνδυασμού τους γίνεται εμφανής. Διάφοροι συνδυασμοί ορισμένων επεμβάσεων εξαρτώνται κυρίως από τη σοβαρότητα των παθολογικών αλλαγών στο φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων.
Η ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι η παρουσία αντίστροφης ροής αίματος από τις βαθιές φλέβες στις επιφανειακές φλέβες σε ασθενείς των κατηγοριών C2-C6. Μια συνδυασμένη λειτουργία μπορεί να περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα:
- Στομική απολίνωση και διασταύρωση του GSV και/ή του SVC με όλους τους παραπόταμους (διασταυρούμενη εκτομή).
- αφαίρεση στελεχών GSV και/ή SSV.
- αφαίρεση κιρσών του GSV και του SSV.
- Διασταύρωση ανεπαρκών διάτρητων φλεβών.
Αυτή η σειρά λειτουργιών αναπτύχθηκε κατά τη διάρκεια δεκαετιών επιστημονικής και πρακτικής έρευνας.
Σταυροεκτομή της μεγάλης σαφηνούς φλέβας. Η βέλτιστη προσέγγιση για την απολίνωση του GSV είναι η βουβωνική πτυχή. Η υπερβουβωνική προσέγγιση έχει κάποια πλεονεκτήματα μόνο σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα νόσο λόγω του υπολειπόμενου παθολογικού κολοβώματος του GSV και της υψηλής θέσης της μετεγχειρητικής ουλής. Το GSV πρέπει να απολινώνεται αυστηρά βρεγματικά στη μηριαία φλέβα. Όλοι οι παραπόταμοι του στομίου, συμπεριλαμβανομένου του ανώτερου (επιφανειακή επιγαστρική φλέβα), πρέπει να απολινωθούν. Δεν απαιτείται συρραφή του ωοειδούς παραθύρου ή του υποδόριου ιστού μετά τη σταυροεκτομή GSV.
Αφαίρεση του κορμού της μεγάλης σαφηνούς φλέβας. Κατά τον προσδιορισμό της έκτασης της απογύμνωσης του GSV, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (80-90%), η παλινδρόμηση κατά μήκος του GSV καταγράφεται μόνο από το στόμα μέχρι το άνω τρίτο του ποδιού. Η αφαίρεση του GSV σε όλο το μήκος (ολική απογύμνωση) σχετίζεται με σημαντικά υψηλότερη συχνότητα βλάβης στο σαφηνό νεύρο από την αφαίρεση του GSV από το στόμα στο άνω τρίτο του ποδιού (σύντομη απογύμνωση) - 39% και 6, 5, αντίστοιχα %, αντίστοιχα. Ταυτόχρονα, η συχνότητα των υποτροπών των κιρσών δεν διαφέρει σημαντικά. Το υπόλοιπο τμήμα της φλέβας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για επανορθωτικές αγγειακές επεμβάσεις στο μέλλον
Στο πλαίσιο αυτό, η βάση της επέμβασης στη λεκάνη GSV θα πρέπει να είναι μια σύντομη ανασκαφή. Η πλήρης αφαίρεση του κορμού επιτρέπεται μόνο εάν επιβεβαιωθεί αξιόπιστα η ανικανότητά του και έχει επεκταθεί σημαντικά (πάνω από 6 mm σε οριζόντια θέση).
Κατά την επιλογή μιας μεθόδου ασφαλεκτομής, θα πρέπει να προτιμάται η τεχνική εγκολεασμού (συμπεριλαμβανομένης της αφαίρεσης PIN) ή η κρυοφλεβεκτομή. Αν και η λεπτομερής μελέτη αυτών των μεθόδων είναι ακόμη σε εξέλιξη, τα πλεονεκτήματά τους (λιγότερο τραυματικά) σε σύγκριση με την κλασική τεχνική Babcock είναι αδιαμφισβήτητα. Ωστόσο, η μέθοδος Babcock είναι αποτελεσματική και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη, αλλά συνιστάται η χρήση ελιών μικρής διαμέτρου. Κατά την επιλογή της κατεύθυνσης αφαίρεσης της φλέβας, θα πρέπει να προτιμάται η έλξη από πάνω προς τα κάτω, δηλαδή ανάδρομη, με εξαίρεση την κρυοφλεβεκτομή, στην οποία η τεχνική περιλαμβάνει προκαταρκτική αφαίρεση της φλέβας.
Σταυροεκτομή της μικρής σαφηνούς φλέβας. Η δομή του ακραίου τμήματος της μικρής σαφηνούς φλέβας είναι πολύ μεταβλητή. Κατά κανόνα, το SVC ρέει στην ιγνυακή φλέβα λίγα εκατοστά πάνω από τη γραμμή κάμψης του γόνατος. Από αυτή την άποψη, η προσέγγιση της εγκάρσιας εκτομής του SVC πρέπει να μετακινηθεί εγγύς, λαμβάνοντας υπόψη τη θέση της σαφηνο-ιγνυακής αναστόμωσης (πριν την επέμβαση, η θέση της αναστόμωσης θα πρέπει να διευκρινιστεί με υπερήχους).
Αφαίρεση του κορμού της μικρής σαφηνούς φλέβας. Όπως και με το GSV, η φλέβα πρέπει να αφαιρείται μόνο στο βαθμό που ανιχνεύεται παλινδρόμηση. Στο κάτω τρίτο του ποδιού, η παλινδρόμηση κατά μήκος του SVC είναι πολύ σπάνια. Πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται μέθοδοι εγκολεασμού. Η κρυοφλεβεκτομή του SVC δεν έχει πλεονεκτήματα σε σχέση με αυτές τις τεχνικές.
Ενα σχόλιο. Η επέμβαση στη μικρή σαφηνή φλέβα (διασταυρούμενη εκτομή και αφαίρεση του κορμού) πρέπει να γίνεται με τον ασθενή σε πρηνή θέση.
Θερμοαπλοποίηση των κύριων φλεβών. Οι σύγχρονες ενδαγγειακές τεχνικές - λέιζερ και ραδιοσυχνότητες - μπορούν να εξαλείψουν την παλινδρόμηση του εγκεφαλικού στελέχους και ως εκ τούτου μπορούν να περιγραφούν ως εναλλακτική λύση στη σταυροεκτομή και την απογύμνωση ως προς τη λειτουργική τους επίδραση. Η νοσηρότητα της θερμοαπλοποίησης είναι σημαντικά χαμηλότερη από αυτή της φλεβεκτομής του κορμού και το αισθητικό αποτέλεσμα είναι σημαντικά υψηλότερο. Η εξάλειψη με λέιζερ και ραδιοσυχνότητες πραγματοποιείται χωρίς στοματική απολίνωση (GSV και SSV). Η ταυτόχρονη σταυροεκτομή ουσιαστικά εξαλείφει τα οφέλη της θερμικής εξάλειψης και αυξάνει το κόστος θεραπείας.
Το ενδαγγειακό laser και η εξάλειψη ραδιοσυχνοτήτων έχουν περιορισμούς στην εφαρμογή τους, σχετίζονται με συγκεκριμένες επιπλοκές, είναι σημαντικά πιο ακριβά και απαιτούν υποχρεωτικό διεγχειρητικό έλεγχο με υπερήχους. Η αναπαραγωγιμότητα της τεχνικής είναι χαμηλή, επομένως θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο από έμπειρους ειδικούς. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα χρήσης στην ευρεία κλινική πρακτική είναι ακόμη άγνωστα. Από αυτή την άποψη, οι μέθοδοι θερμοαπολειρισμού χρειάζονται ακόμη περαιτέρω μελέτη και δεν μπορούν ακόμη να αντικαταστήσουν πλήρως τις συμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις για τους κιρσούς.
Αφαίρεση κιρσών. Κατά την εξάλειψη των κιρσών των επιφανειακών κορμών, θα πρέπει να προτιμάται η αφαίρεσή τους με τη χρήση εργαλείων μίνι φλεβεκτομής μέσω δερματικών παρακεντήσεων. Όλες οι άλλες χειρουργικές μέθοδοι είναι πιο τραυματικές και οδηγούν σε χειρότερα αισθητικά αποτελέσματα. Σε συνεννόηση με τον ασθενή, είναι δυνατό να αφεθούν κάποιοι κιρσοί, οι οποίοι στη συνέχεια θα εξαλειφθούν με τη χρήση σκληροθεραπείας.
Ανατομή διάτρητων φλεβών. Το κύριο σημείο διαμάχης σε αυτή την υποενότητα είναι ο καθορισμός των ενδείξεων για παρέμβαση, αφού ο ρόλος των διατρητών στην ανάπτυξη χρόνιων φλεβικών παθήσεων και των επιπλοκών τους απαιτεί διευκρίνιση. Η ασυνέπεια πολυάριθμων μελετών σε αυτόν τον τομέα σχετίζεται με την έλλειψη σαφών κριτηρίων για τον προσδιορισμό της ανικανότητας της διατρητικής φλέβας. Ορισμένοι συγγραφείς γενικά αμφιβάλλουν ότι οι ανεπαρκείς διατρητικές φλέβες έχουν κάποια ανεξάρτητη σημασία για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων και μπορεί να αποτελέσουν πηγή παθολογικής παλινδρόμησης από το βαθύ στο επιφανειακό φλεβικό σύστημα. Ο κύριος ρόλος στις κιρσώδεις φλέβες παίζει η κατακόρυφη εκροή μέσω των σαφηνών φλεβών και η αποτυχία των διάτρητων φλεβών σχετίζεται με το αυξανόμενο φορτίο σε αυτές τις φλέβες στην παροχέτευση του αίματος παλινδρόμησης από το επιφανειακό προς το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα. Ως αποτέλεσμα, αυξάνουν τη διάμετρό τους και έχουν αμφίδρομη ροή αίματος (κυρίως προς τις εν τω βάθει φλέβες), η οποία καθορίζεται πρωτίστως από τη σοβαρότητα της κάθετης παλινδρόμησης. Πρέπει να σημειωθεί ότι ακόμη και σε υγιή άτομα χωρίς σημάδια καρδιαγγειακής νόσου, παρατηρείται αμφίδρομη ροή αίματος μέσω των διατρητών. Ο αριθμός των ανεπαρκών διάτρητων φλεβών σχετίζεται άμεσα με την κλινική κατηγορία CEAP. Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνονται εν μέρει από μελέτες στις οποίες, μετά από παρεμβάσεις στο επιφανειακό φλεβικό σύστημα και εξάλειψη της παλινδρόμησης, ένα σημαντικό ποσοστό διατρητών καθίσταται ικανό να διαλυθεί.
Ωστόσο, σε ασθενείς με τροφικές διαταραχές, το 25, 5% έως 40% των διατρητών παραμένουν ανίκανοι και η περαιτέρω επιρροή τους στην εξέλιξη της νόσου είναι ασαφής. Προφανώς, σε κιρσούς των τάξεων C4-C6, μετά την εξάλειψη της κάθετης παλινδρόμησης, οι δυνατότητες αποκατάστασης της φυσιολογικής αιμοδυναμικής στις διατρητικές φλέβες είναι περιορισμένες. Ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης έκθεσης σε παθολογική παλινδρόμηση από τις υποδόριες ή/και βαθιές φλέβες, συμβαίνουν μη αναστρέψιμες αλλαγές σε ένα συγκεκριμένο τμήμα αυτών των αγγείων και η αντίστροφη ροή αίματος μέσω αυτών αποκτά παθολογική σημασία.
Ως εκ τούτου, σήμερα μπορούμε να μιλήσουμε για υποχρεωτική προσεκτική απολίνωση ανεπαρκών διάτρητων φλεβών μόνο σε ασθενείς με κιρσούς με τροφικές διαταραχές (τάξεις C4-C6). Στις κλινικές τάξεις C2-C3, η απόφαση σχετικά με τη διάτρηση απολίνωσης πρέπει να λαμβάνεται μεμονωμένα από τον χειρουργό ανάλογα με την κλινική εικόνα και τα δεδομένα της εξέτασης οργάνων. Σε αυτή την περίπτωση, η ανατομή θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο εάν η αποτυχία της επιβεβαιωθεί αξιόπιστα.
Εάν η εντόπιση των τροφικών διαταραχών αποκλείει την πιθανότητα άμεσης διαδερμικής πρόσβασης σε ανεπαρκή διατρητική φλέβα, η ενδοσκοπική υποπεριτονιακή ανατομή των διάτρητων φλεβών (ESDPV) είναι η επέμβαση εκλογής. Πολυάριθμες μελέτες αποδεικνύουν τα αναμφισβήτητα πλεονεκτήματά του σε σχέση με την προηγουμένως ευρέως χρησιμοποιούμενη ανοικτή υποσυνολική διάτρηση με διάτρηση (λειτουργία Linton). Η συχνότητα των επιπλοκών του τραύματος είναι 6-7% με ESDPV και 53% με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Ταυτόχρονα, ο χρόνος επούλωσης των τροφικών ελκών, οι δείκτες της φλεβικής αιμοδυναμικής και η συχνότητα των υποτροπών είναι συγκρίσιμοι.
Ενα σχόλιο. Πολυάριθμες μελέτες δείχνουν ότι το ESDPV μπορεί να έχει θετική επίδραση στην πορεία των χρόνιων φλεβικών παθήσεων, ιδιαίτερα των τροφικών ασθενειών. Ωστόσο, δεν είναι σαφές ποιες από τις επιδράσεις που παρατηρούνται στους περισσότερους ασθενείς οφείλονται στην ανατομή και ποιες οφείλονται σε ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση σαφηνούς φλέβας. Ωστόσο, η έλλειψη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων σε ασθενείς με C4-C6 που δεν υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις στις διατρητικές φλέβες, αλλά μόνο σε φλεβεκτομή, δεν επιτρέπει ακόμη την εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων σχετικά με τη χρήση ειδικών χειρουργικών μεθόδων θεραπείας.
Παρά τις υπάρχουσες αντιφάσεις, οι περισσότεροι ερευνητές εξακολουθούν να θεωρούν απαραίτητο τον συνδυασμό παραδοσιακών παρεμβάσεων στις επιφανειακές φλέβες με ESDPV σε ασθενείς με τροφικές διαταραχές και ανοιχτά τροφικά έλκη στο πλαίσιο των κιρσών. Το ποσοστό υποτροπής των ελκών μετά από συνδυασμένη φλεβεκτομή με ESDPV είναι μεταξύ 4% και 18% (περίοδος παρακολούθησης 5-9 χρόνια). Περίπου το 90% των ασθενών βιώνουν πλήρη επούλωση μέσα στους πρώτους 10 μήνες.
Καλά αποτελέσματα έχουν επίσης επιτευχθεί με τη χρήση άλλων ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών για την αφαίρεση διάτρητων φλεβών, όπως η σκλήρυνση με μικροαφρισμό ή η ενδαγγειακή εξάλειψη με λέιζερ. Ωστόσο, οι πιθανότητες επιτυχίας της χρήσης τους εξαρτώνται άμεσα από τα προσόντα και την εμπειρία του γιατρού, επομένως δεν μπορούν επί του παρόντος να συνιστώνται για ευρεία χρήση.
Σε ασθενείς με κλινικές τάξεις C2-C3, το ESDPV δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται επειδή η εξάλειψη της παλινδρόμησης διάτρησης μπορεί να πραγματοποιηθεί επιτυχώς μέσω μικρών τομών (έως 1 cm) και ακόμη και μέσω δερματικών παρακεντήσεων με όργανα μίνι φλεβεκτομής.
Διόρθωση εν τω βάθει φλεβικών βαλβίδων. Επί του παρόντος, υπάρχουν περισσότερες ερωτήσεις παρά απαντήσεις σε αυτόν τον τομέα της χειρουργικής φλεβολογίας. Αυτό οφείλεται στις υπάρχουσες αντιφάσεις σχετικά με τη σημασία της εν τω βάθει φλεβικής παλινδρόμησης και τον αντίκτυπό της στην πορεία της CVI, στον καθορισμό των ενδείξεων για διόρθωση και στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Η αποτυχία διαφόρων τμημάτων του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων οδηγεί σε διάφορες αιμοδυναμικές διαταραχές, οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας. Αρκετές μελέτες δείχνουν ότι η παλινδρόμηση της μηριαίας φλέβας δεν παίζει σημαντικό ρόλο. Ταυτόχρονα, η βλάβη στις βαθιές φλέβες των ποδιών μπορεί να οδηγήσει σε ανεπανόρθωτη δυσλειτουργία της μυοφλεβικής αντλίας και σε σοβαρές μορφές CVI. Τα θετικά αποτελέσματα της διόρθωσης της φλεβικής παλινδρόμησης στις ίδιες τις εν τω βάθει φλέβες είναι δύσκολο να εκτιμηθούν, αφού στις περισσότερες περιπτώσεις αυτές οι επεμβάσεις γίνονται σε συνδυασμό με επεμβάσεις στις επιφανειακές και διατρητικές φλέβες. Η μεμονωμένη εξάλειψη της παλινδρόμησης μέσω της μηριαίας φλέβας είτε δεν έχει καμία επίδραση στη φλεβική αιμοδυναμική είτε οδηγεί μόνο σε μικρές παροδικές αλλαγές σε ορισμένες παραμέτρους. Από την άλλη πλευρά, μόνο η εξάλειψη της παλινδρόμησης κατά μήκος του GSV σε κιρσούς σε συνδυασμό με ανεπάρκεια της μηριαίας φλέβας οδηγεί στην αποκατάσταση της λειτουργίας της βαλβίδας σε αυτό το φλεβικό τμήμα.
Οι χειρουργικές μέθοδοι για τη θεραπεία της πρωτοπαθούς εν τω βάθει φλεβικής παλινδρόμησης μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες. Η πρώτη αφορά τη φλεβοτομή και περιλαμβάνει εσωτερική βαλβιδοπλαστική, μετάθεση, αυτομεταμόσχευση, δημιουργία νέων βαλβίδων και χρήση κρυοσυντηρημένων αλλομοσχευμάτων. Η δεύτερη ομάδα δεν απαιτεί φλεβοτομή και περιλαμβάνει εξωαγγειακές επεμβάσεις, εξωτερική βαλβιδοπλαστική (διατοιχωματική ή διακομιδική), αγγειοσκοπικά υποβοηθούμενη εξωαγγειακή βαλβιδοπλαστική και διαδερμική εγκατάσταση διορθωτικών συσκευών.
Το ζήτημα της διόρθωσης των εν τω βάθει φλεβικών βαλβίδων θα πρέπει να τίθεται μόνο σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα ή μη επουλωτικά τροφικά έλκη (κατηγορία C6), ειδικά με υποτροπιάζοντα τροφικά έλκη και παλινδρόμηση στις εν τω βάθει φλέβες βαθμού 3-4 (μέχρι το επίπεδο το γόνατο). Joint) σύμφωνα με την ταξινόμηση Kistner. Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική σε νέους που δεν επιθυμούν μια δια βίου συνταγή κάλτσες συμπίεσης, μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση για σοβαρό οίδημα και C4b. Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να λαμβάνεται με βάση την κλινική κατάσταση, αλλά όχι με βάση δεδομένα από ειδικές μελέτες, καθώς τα συμπτώματα μπορεί να μην συσχετίζονται με εργαστηριακές παραμέτρους. Οι επεμβάσεις για τη διόρθωση των εν τω βάθει φλεβικών βαλβίδων θα πρέπει να γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα με εμπειρία σε τέτοιες διαδικασίες.
Χειρουργική αντιμετώπιση μεταθρομβωτικών νοσημάτων
Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας ασθενών με PTB είναι σημαντικά χειρότερα από αυτά των ασθενών με κιρσούς. Το ποσοστό υποτροπής των τροφικών ελκών μετά από ESDPV φτάνει το 60% τα πρώτα τρία χρόνια. Η εγκυρότητα των διαδικασιών για τις διατρητικές φλέβες σε αυτή την κατηγορία ασθενών δεν έχει επιβεβαιωθεί σε πολλές μελέτες.
Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι η χειρουργική θεραπεία της PTB ενέχει υψηλό κίνδυνο αποτυχίας.
Επεμβάσεις στο υποδόριο φλεβικό σύστημα
Σε πολλούς ασθενείς, οι σαφηνές φλέβες εκτελούν δευτερεύουσα λειτουργία στο PTB και η αφαίρεσή τους μπορεί να οδηγήσει σε έξαρση της νόσου. Επομένως, η φλεβεκτομή (καθώς και η εξάλειψη με λέιζερ ή ραδιοσυχνότητες) δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαδικασία ρουτίνας για την PTB. Η απόφαση σχετικά με την ανάγκη και τη δυνατότητα αφαίρεσης των υποδόριων φλεβών σε έναν ή τον άλλο όγκο θα πρέπει να λαμβάνεται με βάση μια ενδελεχή ανάλυση κλινικών και αναμνηστικών πληροφοριών, καθώς και των αποτελεσμάτων διαγνωστικών δοκιμών οργάνων (υπερηχογράφημα, ραδιονουκλεΐδια).
Διόρθωση εν τω βάθει φλεβικών βαλβίδων
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μεταθρομβωτική βλάβη στο σύστημα της βαλβίδας δεν μπορεί να διορθωθεί απευθείας με χειρουργική επέμβαση. Αρκετές δεκάδες επιλογές για επεμβάσεις σχηματισμού βαλβίδων στις βαθιές φλέβες για PTB δεν έχουν υπερβεί το πεδίο των κλινικών πειραμάτων.
Διαδικασίες παράκαμψης
Στο δεύτερο μισό του περασμένου αιώνα, προτάθηκαν δύο επεμβάσεις διακλάδωσης για αποφράξεις εν τω βάθει φλεβών, η μία από τις οποίες στόχευε στην εκτροπή του αίματος από την ιγνυακή φλέβα στο GSV σε περίπτωση απόφραξης του μηριαίου οστού (μέθοδος Warren-Tyre), η άλλη στόχευε στην εκτροπή του αίματος από την εκτροπή της ιγνυακής φλέβας στη μηριαία φλέβα GSV σε ένα άλλο (υγιές) άκρο κατά την απόφραξη των πυελικών φλεβών (μέθοδος Palma-Esperon). Μόνο η δεύτερη μέθοδος έδειξε κλινική αποτελεσματικότητα. Αυτός ο τύπος επέμβασης δεν είναι μόνο αποτελεσματικός, αλλά και σήμερα ο μόνος τρόπος δημιουργίας μιας πρόσθετης διαδρομής για την εκροή φλεβικού αίματος, η οποία μπορεί να προταθεί για ευρεία κλινική χρήση. Οι αυτογενείς εγκάρσιες φλέβες παρακαμπτήριοι μηριαίου-μηριαίου χαρακτηρίζονται από χαμηλότερη θρομβογονικότητα και καλύτερη βατότητα από τις τεχνητές. Ωστόσο, οι διαθέσιμες μελέτες για αυτό το θέμα περιλαμβάνουν έναν μικρό αριθμό ασθενών με ασαφείς περιόδους κλινικής και φλεβογραφικής παρακολούθησης.
Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση μηριαιομηριαίας παράκαμψης είναι η μονόπλευρη απόφραξη της λαγόνιας φλέβας. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι να μην παρεμποδίζεται η φλεβική παροχέτευση στο αντίθετο άκρο. Επιπλέον, λειτουργικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση εμφανίζονται μόνο με τη σταθερή εξέλιξη του CVI (σε κλινικές κατηγορίες C4-C6), παρά την επαρκή συντηρητική θεραπεία για αρκετά (3-5) χρόνια.
Μεταμόσχευση φλέβας και μετάθεση
Η μεταμόσχευση τμημάτων φλέβας με βαλβίδες παρουσιάζει καλά αποτελέσματα τους αμέσως επόμενους μήνες μετά την επέμβαση. Κατά κανόνα χρησιμοποιούνται επιφανειακές φλέβες του άνω άκρου, οι οποίες μεταμοσχεύονται στη θέση της μηριαίας φλέβας. Οι περιορισμοί της μεθόδου οφείλονται στις διαφορετικές διαμέτρους των φλεβών. Η διαδικασία έχει μικρή παθοφυσιολογική αιτιολόγηση: οι αιμοδυναμικές καταστάσεις στα άνω και κάτω άκρα διαφέρουν σημαντικά, γι' αυτό και οι μεταμοσχευμένες φλέβες επεκτείνονται με την ανάπτυξη παλινδρόμησης. Επιπλέον, όταν υπάρχει σημαντική βλάβη στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα, η αντικατάσταση 1-2-3 βαλβίδων δεν μπορεί να αντισταθμίσει τη διαταραχή της φλεβικής εκροής.
Μέθοδοι μετάθεσης επανακαναλιωμένων φλεβών "υπό την προστασία" βαλβίδων ανέπαφων αγγείων, εκ των οποίων από τεχνική άποψη η πιο πιθανή είναι η μεταφορά της επιφανειακής μηριαίας φλέβας στην εν τω βάθει μηριαία φλέβα, δεν συνιστώνται για ευρεία κλινική πρακτική λόγω για την πολυπλοκότητα και τον κασουιστικό χαρακτήρα τους Σπάνια βέλτιστων συνθηκών για την εφαρμογή τους Ο μικρός αριθμός παρατηρήσεων και η έλλειψη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων δεν επιτρέπουν την εξαγωγή συμπερασμάτων.
Ενδαγγειακές επεμβάσεις για στένωση και απόφραξη εν τω βάθει φλεβών
Στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών με PVT, η εν τω βάθει φλεβική απόφραξη ή στένωση είναι η κύρια αιτία των συμπτωμάτων CVI. Στη δομή των τροφικών ελκών, αυτή η παθολογία είναι παρούσα στο 1 έως 6% των ασθενών. Στο 17% των περιπτώσεων η απόφραξη συνοδεύεται από παλινδρόμηση. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτός ο συνδυασμός σχετίζεται με τα υψηλότερα επίπεδα φλεβικής υπέρτασης και τις πιο σοβαρές εκδηλώσεις CVI σε σύγκριση με την παλινδρόμηση ή την απόφραξη μόνο. Η εγγύς απόφραξη, ιδιαίτερα των λαγόνιων φλεβών, είναι πιο πιθανό να οδηγήσει σε CVI παρά σε προσβολή περιφερικών τμημάτων. Ως αποτέλεσμα της λαγονομηριαίας θρόμβωσης, μόνο το 20-30% των πυελικών φλεβών είναι πλήρως επανασωληνοποιημένη. σε άλλες περιπτώσεις παρατηρούνται υπολειμματικές αποφράξεις και σχηματισμός περισσότερο ή λιγότερο έντονων παράπλευρων. Ο κύριος στόχος της διαδικασίας είναι η εξάλειψη της απόφραξης ή η παροχή πρόσθετων οδών για τη φλεβική εκροή.
Συμβουλές. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν αξιόπιστα κριτήρια για την «κρίσιμη στένωση» στο φλεβικό σύστημα. Αυτό είναι το κύριο εμπόδιο στον προσδιορισμό των ενδείξεων θεραπείας και στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων της. Η φλεβογραφία με ακτίνες Χ χρησιμεύει ως τυπική μέθοδος για την απεικόνιση της φλεβικής κλίνης και επιτρέπει προσδιορισμός περιοχών απόφραξης, στένωσης και παρουσίας παράπλευρων παραγόντων Το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS) υπερτερεί της φλεβογραφίας στην εκτίμηση των μορφολογικών χαρακτηριστικών και της έκτασης της στένωσης της λαγόνιας φλέβας Η απόφραξη του λαγόνιου τμήματος και οι σχετικές ανωμαλίες μπορούν να διαγνωστούν χρησιμοποιώντας μαγνητική τομογραφία και σπειροειδή CT φλεβογραφία.
Μηριαιολαγόνιο stenting. Η εισαγωγή της διαδερμικής διαστολής με μπαλόνι της λαγόνιας φλέβας και του stenting στην κλινική πράξη έχει διευρύνει σημαντικά τις θεραπευτικές επιλογές. Αυτό οφείλεται στην υψηλή αποτελεσματικότητά τους (αποκατάσταση της βατότητας του τμήματος στο 50-100% των περιπτώσεων), στη χαμηλή συχνότητα επιπλοκών και στην απουσία θανάτων. Οι παράγοντες που συμβάλλουν στη θρόμβωση ή επαναστένωση στην περιοχή του στεντ σε ασθενείς με νόσο μετά τη θρομβοφλεβίτιδα περιλαμβάνουν κυρίως τη θρομβοφιλία και το μεγάλο μήκος στεντ. Όταν υπάρχουν αυτοί οι παράγοντες, το ποσοστό επαναστένωσης είναι έως και 60% μετά από 24 μήνες χωρίς να αναπτυχθεί στένωση. Το ποσοστό επούλωσης των τροφικών ελκών μετά από διάταση με μπαλόνι και τοποθέτηση στεντ της λαγόνιας φλέβας ήταν 68%, και δύο χρόνια μετά τη διαδικασία, δεν ανιχνεύθηκε υποτροπή στο 62% των περιπτώσεων. Η σοβαρότητα του οιδήματος και του πόνου έχει μειωθεί σημαντικά. Το ποσοστό των άκρων με οίδημα μειώθηκε από 88% σε 53% και το ποσοστό των άκρων με πόνο μειώθηκε από 93% σε 29%. Η ανάλυση των ερωτηματολογίων από ασθενείς μετά από φλεβικό stenting έδειξε σημαντική βελτίωση σε όλες τις σημαντικές πτυχές της ποιότητας ζωής.
Δημοσιευμένες μελέτες για το φλεβικό stenting συχνά έχουν τις ίδιες ελλείψεις με τις αναφορές για ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις (μικρός αριθμός ασθενών, έλλειψη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων, αποτυχία διαχωρισμού των ασθενών σε ομάδες ανάλογα με την αιτιολογία της απόφραξης, οξεία ή χρόνια παθολογία κ. λπ. ). . Η τεχνική του φλεβικού stenting κυκλοφορεί στην αγορά για μικρό σχετικά χρονικό διάστημα και ως εκ τούτου η διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών είναι περιορισμένη. Επειδή τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της διαδικασίας δεν είναι ακόμη γνωστά, απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση για αρκετά χρόνια για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά της.
Χειρουργική αντιμετώπιση της φλεσωματοσπλασίας
Δεν υπάρχουν αποτελεσματικές μέθοδοι ριζικής διόρθωσης της αιμοδυναμικής σε ασθενείς με φλεσωματοσπλασία. Η ανάγκη για χειρουργική θεραπεία προκύπτει όταν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας από διεσταλμένες και αραιωμένες σαφηνές φλέβες ή τροφικά έλκη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πραγματοποιείται αφαίρεση των φλεβικών συσσωματωμάτων για τη μείωση της τοπικής φλεβικής στασιμότητας.
Οι επεμβάσεις για καρδιαγγειακά νοσήματα μπορούν να πραγματοποιηθούν στα αγγειοχειρουργικά ή γενικής χειρουργικής από ειδικούς εκπαιδευμένους στη φλεβολογία. Ορισμένοι τύποι επεμβάσεων (επεμβάσεις αποκατάστασης: βαλβιδοπλαστική, χειρουργική παράκαμψης, μετάθεση, μεταμόσχευση) πρέπει να γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις.